Informácie

Prečo terapia rakoviny T-buniek vyžaduje veľký nádorový mutanóm?

Prečo terapia rakoviny T-buniek vyžaduje veľký nádorový mutanóm?


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

V článku, ktorý som čítal o neuroblastóme, sa uvádza, že skutočnosť, že neuroblstóm má malý mutanóm, znamená, že nie je životaschopné aplikovať klasickú imunoterapiu T-bunkami. Prečo je to tak? Článok nájdete tu: Neuroblastóm: vývojová biológia, genomika rakoviny a imunoterapia


Pochopenie súvislosti medzi veľkosťou nádorového mutanómu a jeho imunogenicitou vyžaduje základné pochopenie vývoja a regulácie T-buniek.

Keď normálne ľudské bunky degradujú proteíny prostredníctvom proteazómu, niektoré fragmenty týchto proteínov, nazývané peptidy, sú viazané na špecializované proteíny na povrchu buniek nazývané MHC. T-bunky exprimujú špecializovaný receptor nazývaný TCR, ktorý rozpoznáva peptidy viazané MHC proteínmi na iných bunkách. Špecifickosť TCR, aké kombinácie peptid/MHC môže T-bunka rozpoznať, je náhodne generovaná cielenými mutáciami a VDJ rekombináciou v génoch TCR počas vývoja T-buniek. Každá klonálna populácia T-buniek (T-bunky odvodené od rovnakého prekurzora) majú jedinečný TCR, ktorý rozpoznáva rôzne páry peptid/MHC. Keď TCR T-buniek rozpoznajú kombináciu peptid/MHC v inej bunke, T-bunka sa aktivuje.

Pretože TCR je generovaný náhodne, mnoho TCR v prekurzoroch T-buniek môže rozpoznať peptidy odvodené z normálnych ľudských proteínov. Aby sa z týchto prekurzorov nestali T-bunky, ktoré môžu napadnúť telo, sú regulované niekoľkými spôsobmi. Mnoho prekurzorov rozpoznávajúcich vlastné peptidy je vo vývoji zničených, iné sú premenené na regulačné T-bunky, ktoré namiesto toho produkujú protizápalové cytokíny, ktoré zmierňujú imunitné reakcie. Tie, ktoré uniknú týmto regulačným procesom, sa neskôr deaktivujú inými prostriedkami.

Čo to má spoločné s rakovinou? Väčšina nádorových proteínov sú normálne ľudské proteíny a ľudské telo robí všetko pre to, aby potlačilo imunitné reakcie proti normálnym ľudským proteínom, čo sťažuje vytvorenie útoku proti rakovinovým bunkám T-bunkami, ktoré rozpoznávajú normálny vlastný peptid/MHC. . Horšie je, že prekonanie tejto ochrannej reakcie by mohlo viesť k autoimunitnému útoku na normálne zdravé bunky. Preto chceme vyrobiť alebo použiť T-bunky, ktoré rozpoznávajú kombá mutantných peptidov/MHC. Takéto bunky by neútočili alebo by neboli účinne potlačené v normálnych tkanivách, ale mohli by napadnúť nádory.

Na získanie týchto ideálnych T-buniek zameraných na nádor však potrebujeme, aby nádor produkoval mutantné proteíny, ktorých peptidové fragmenty SÚ ODLIŠNÉ od peptidových fragmentov normálnych proteínov. Niektoré nádory majú oveľa viac týchto druhov mutácií ako ostatné a nie každá mutácia je imunogénna (nie každá mutácia môže byť odlišne rozpoznaná T-bunkami). Napríklad bodové mutácie (zmeny jednej aminokyseliny), ktoré aktivujú protoonkogény ako BRAF, nemusia nevyhnutne viesť k produkcii štrukturálne odlišných peptidových fragmentov. Väčší mutanóm ponúka väčšiu šancu na imunogénne mutácie.


Cielená terapia na liečbu rakoviny

Cielená terapia lieči rakovinu zacielením na proteíny, ktoré kontrolujú rast, delenie a šírenie rakovinových buniek.

Cielená terapia je základom presnej medicíny. Ide o typ liečby rakoviny, ktorý sa zameriava na proteíny, ktoré kontrolujú rast, delenie a šírenie rakovinových buniek. Keď sa vedci dozvedia viac o zmenách DNA a proteínoch, ktoré spôsobujú rakovinu, dokážu lepšie navrhnúť sľubné liečebné postupy, ktoré sa zameriavajú na tieto proteíny.

Aké sú typy cielenej terapie?

Väčšina cielených terapií sú lieky s malou molekulou alebo monoklonálne protilátky.

Lieky s malou molekulou sú dostatočne malé na to, aby sa do nich ľahko vstúpilo, takže sa používajú na ciele, ktoré sú vo vnútri buniek.

Monoklonálne protilátky, tiež známe ako terapeutické protilátky, sú proteíny produkované v laboratóriu. Tieto proteíny sú navrhnuté tak, aby sa pripojili k špecifickým cieľom nachádzajúcich sa na rakovinových bunkách. Niektoré monoklonálne protilátky označujú rakovinové bunky, aby boli lepšie viditeľné a zničené imunitným systémom. Iné monoklonálne protilátky priamo zastavujú rast rakovinových buniek alebo spôsobujú ich samodeštrukciu. Ešte iní prenášajú toxíny do rakovinových buniek.

Ako monoklonálne protilátky liečia rakovinu

Zistite niečo o tom, ako sa monoklonálne protilátky ako trastuzumab, pembrolizumab a rituximab používajú na liečbu rakoviny.

Kto je liečený cielenou terapiou?

Pri niektorých typoch rakoviny bude väčšina pacientov s touto rakovinou mať cieľ pre určitý liek, aby ich bolo možné liečiť týmto liekom. Váš nádor však bude väčšinou potrebné testovať, aby sa zistilo, či obsahuje ciele, na ktoré máme lieky.

Testovanie rakoviny na ciele, ktoré by vám a vášmu lekárovi mohli pomôcť pri výbere liečby, sa nazýva testovanie biomarkerov. Viac informácií nájdete v časti Testovanie biomarkerov na liečbu rakoviny na tejto stránke.

Na testovanie biomarkerov možno budete potrebovať biopsiu. Biopsia je postup, pri ktorom vám lekár odoberie kúsok nádoru na testovanie. Biopsia má určité riziká. Tieto riziká sa líšia v závislosti od veľkosti nádoru a miesta, kde sa nachádza. Váš lekár vám vysvetlí riziká biopsie pre váš typ nádoru.

Ako funguje cielená terapia proti rakovine?

Väčšina typov cielenej terapie pomáha pri liečbe rakoviny tým, že zasahuje do špecifických proteínov, ktoré pomáhajú nádorom rásť a šíriť sa po tele. Liečia rakovinu mnohými spôsobmi. Môžu:

  • Pomáha imunitnému systému ničiť rakovinové bunky. Jedným z dôvodov, prečo sa rakovinovým bunkám darí, je to, že sa môžu skrývať pred vašim imunitným systémom. Niektoré cielené terapie môžu označiť rakovinové bunky, takže pre imunitný systém je jednoduchšie ich nájsť a zničiť. Iné cielené terapie pomáhajú posilniť váš imunitný systém, aby lepšie pracoval proti rakovine.
  • Zabráňte rastu rakovinotvorných buniek. Zdravé bunky vo vašom tele sa zvyčajne delia a vytvárajú nové bunky, iba ak na to dostanú silné signály. Tieto signály sa viažu na proteíny na bunkovom povrchu, čo bunkám hovorí, aby sa delili. Tento proces pomáha vytvárať nové bunky len vtedy, keď ich vaše telo potrebuje. Ale niektoré rakovinové bunky majú zmeny v proteínoch na svojom povrchu, ktoré im hovoria, aby sa rozdelili, či sú alebo nie sú prítomné signály. Niektoré cielené terapie interferujú s týmito proteínmi a bránia im, aby povedali bunkám, aby sa delili. Tento proces pomáha spomaliť nekontrolovaný rast rakoviny.
  • Zastavte signály, ktoré pomáhajú vytvárať krvné cievy. Nádory potrebujú vytvárať nové krvné cievy, aby rástli nad určitú veľkosť. V procese nazývanom angiogenéza sa tieto nové krvné cievy tvoria v reakcii na signály z nádoru. Niektoré cielené terapie nazývané inhibítory angiogenézy sú navrhnuté tak, aby interferovali s týmito signálmi, aby sa zabránilo vytváraniu zásob krvi. Bez prísunu krvi zostávajú nádory malé. Alebo, ak už má nádor krvné zásobenie, tieto ošetrenia môžu spôsobiť odumretie ciev, čo spôsobí zmenšenie nádoru. Zistite viac o inhibítoroch angiogenézy.
  • Dodajte rakovinotvorným bunkám látky zabíjajúce bunky. Niektoré monoklonálne protilátky sú kombinované s toxínmi, chemoterapeutickými liekmi a ožarovaním. Akonáhle sa tieto monoklonálne protilátky prichytia k cieľom na povrchu rakovinových buniek, bunky absorbujú látky zabíjajúce bunky, čo spôsobí ich smrť. Bunky, ktoré nemajú cieľ, nebudú poškodené.
  • Spôsobuje smrť rakovinových buniek. Zdravé bunky odumierajú usporiadaným spôsobom, keď sa poškodia alebo už nie sú potrebné. Rakovinové bunky však môžu zabrániť tomuto procesu odumierania. Niektoré cielené terapie môžu spôsobiť, že rakovinové bunky prejdú týmto procesom bunkovej smrti.
  • Vyhladujte rakovinu hormónov, ktoré potrebuje na svoj rast. Niektoré druhy rakoviny prsníka a prostaty vyžadujú na rast určité hormóny. Hormonálna terapia je typ cielenej terapie, ktorá môže fungovať dvoma spôsobmi. Niektoré hormonálne terapie zabraňujú vášmu telu vytvárať špecifické hormóny. Iné zabraňujú pôsobeniu hormónov na vaše bunky, vrátane rakovinových buniek.

Existujú nevýhody cielenej terapie?

Cielená terapia má určité nevýhody. Tie obsahujú:

  • Bunky rakoviny môžu byť odolné voči cielenej terapii. Z tohto dôvodu môžu najlepšie fungovať, keď sa používajú s inými typmi cielenej terapie alebo s inými spôsobmi liečby rakoviny, ako je chemoterapia a ožarovanie.
  • Drogy pre niektoré ciele je ťažké vyvinúť. Medzi dôvody patrí štruktúra cieľa, funkcia cieľa v bunke alebo oboje.

Aké sú vedľajšie účinky cielenej terapie?

Cielená liečba môže spôsobiť vedľajšie účinky. Vedľajšie účinky, ktoré môžete mať, závisia od typu cielenej terapie, ktorú dostávate, a od toho, ako vaše telo na terapiu reaguje.

Medzi najčastejšie vedľajšie účinky cielenej terapie patrí hnačka a problémy s pečeňou. Ďalšie vedľajšie účinky môžu zahŕňať problémy so zrážaním krvi a hojením rán, vysoký krvný tlak, únavu, vredy v ústach, zmeny nechtov, stratu farby vlasov a kožné problémy. Kožné problémy môžu zahŕňať vyrážku alebo suchú pokožku. Veľmi zriedkavo sa môže vytvoriť diera cez stenu pažeráka, žalúdka, tenkého čreva, hrubého čreva, konečníka alebo žlčníka.

Na mnohé z týchto vedľajších účinkov existujú lieky. Tieto lieky môžu zabrániť vzniku vedľajších účinkov alebo ich liečiť, akonáhle sa vyskytnú.

Väčšina vedľajších účinkov cielenej liečby zmizne po ukončení liečby.

Získajte viac informácií o vedľajších účinkoch spôsobených liečbou rakoviny a spôsoboch, ako ich zvládnuť.

Aké sú ďalšie riziká cielenej terapie?

Keďže váš nádor môže byť testovaný, aby sa našli ciele liečby, môžu existovať riziká pre súkromie vašich osobných údajov. Súkromie všetkých informácií zistených z týchto testov je chránené zákonom. Existuje však mierne riziko, že genetické alebo iné informácie z vašich zdravotných záznamov môžu získať ľudia mimo lekárskeho tímu.

Čo môžem očakávať pri cielenej terapii?

Ako sa podáva cielená terapia?

Lieky s malou molekulou sú pilulky alebo kapsuly, ktoré môžete prehltnúť.

Monoklonálne protilátky sa zvyčajne podávajú ihlou do krvnej žily.

Kam mám ísť na cielenú terapiu?

Kam pôjdete na liečbu, závisí od toho, aké lieky dostávate a ako sa podávajú. Môžete si vziať cielenú terapiu doma. Alebo môžete dostať cielenú terapiu v ordinácii lekára, na klinike alebo v ambulancii v nemocnici. Ambulantná znamená, že v nemocnici nemusíte stráviť noc.

Ako často budem dostávať cielenú terapiu?

Ako často a ako dlho dostávate cielenú terapiu, závisí od:

  • Váš typ rakoviny a ako pokročilá je
  • Typ cielenej terapie
  • Ako vaše telo reaguje na liečbu

Liečbu môžete absolvovať každý deň, každý týždeň alebo každý mesiac. Niektoré cielené terapie sa podávajú v cykloch. Cyklus je obdobie liečby, po ktorom nasleduje obdobie odpočinku. Obdobie odpočinku dáva vášmu telu šancu zotaviť sa a vybudovať nové zdravé bunky.

Ako na mňa ovplyvní cielená terapia?

Cielená terapia ovplyvňuje ľudí rôznymi spôsobmi. To, ako sa cítite, závisí od toho, ako ste pred liečbou zdraví, od typu rakoviny, od pokročilosti, typu cielenej terapie, ktorú dostávate, a od dávky. Lekári a sestry nemôžu s istotou vedieť, ako sa budete počas liečby cítiť.

Ako zistím, či cielená liečba funguje?

Kým dostávate cielenú terapiu, budete často navštevovať svojho lekára. Urobí vám fyzické skúšky a spýta sa vás, ako sa cítite. Vykonáte lekárske vyšetrenia, ako sú krvné testy, röntgenové lúče a rôzne typy skenov. Tieto pravidelné návštevy a testy pomôžu lekárovi zistiť, či liečba zaberá.


Základy

Aj keď termín „Onco“ znamená hmotnosť a „logy“ znamená štúdium, nie všetky druhy rakoviny spôsobujú hmotnosť. Existujú stovky typov rakoviny, ktoré môžu vzniknúť z epiteliálnych buniek (ako sú prsné kanály a dýchacie cesty v pľúcach), spojivového tkaniva (ako sú sarkómy) alebo krvných buniek (ako sú leukémie a lymfómy).

Dokonca aj rakoviny, ktoré vznikajú v rovnakom tkanive (povedzme v pľúcach), sa líšia na molekulárnej úrovni, takže neexistujú žiadne dve rakoviny. Na rozdiel od benígnych stavov alebo nádorov existuje niekoľko faktorov, ktoré robia z rakovinovej bunky rakovinovú bunku.

Rakovina je spôsobená nekontrolovaným rastom a reprodukciou bunky, ktorá je iniciovaná sériou mutácií v normálnej bunke. Existujú charakteristické znaky rakoviny, ktoré ju odlišujú od benígnych stavov. Okrem nekontrolovaného rastu rakovinové bunky pracujú na vytváraní nových ciev, ktoré dodávajú ich rast, odolávajú smrti a mnoho ďalších.

Rakovinovým bunkám často chýbajú lepkavé látky známe ako adhézne molekuly, ktoré držia bunky na mieste. To umožňuje bunkám šíriť sa (metastázovať) do iných oblastí tela. V skutočnosti sú to metastázy nádorov, ktoré sú zodpovedné za väčšinu úmrtí na rakovinu (aspoň solídne nádory).

Incidencia a prevalencia

V súčasnosti je rakovina považovaná za druhú hlavnú príčinu smrti a predpokladá sa, že počas života postihne približne 1 z 2 mužov a 1 z 3 žien. Miera prežitia sa zlepšuje, ale čím ďalej tým viac ľudí žije s rakovinou, prevalencia pacientov s rakovinou (a potreba onkologickej starostlivosti) sa bude zvyšovať.

V januári 2019 žilo v USA 16,9 milióna ľudí, ktorí prežili rakovinu, pričom sa očakáva, že do roku 2030 sa tento počet zvýši na 22,1 milióna.

História

Vedci zaznamenali dôkazy o rakovinových (malígnych) nádoroch na zvieratách ešte predtým, ako ľudia obývali Zem. Najstarší písomný popis choroby bol z roku 3000 pred Kristom, ale dôkazy boli zaznamenané aj vo fosíliách a múmiách.

Gréci boli zodpovední predovšetkým za prvé liečebné prístupy k tejto chorobe, ktoré zahŕňali použitie kombinácie medicíny a umenia.


Záver

K dnešnému dňu sa väčšina klinického výskumu zameriava na pacientov reagujúcich na terapiu T-bunkami CAR a nie na tých, u ktorých táto liečba zlyhala. Neexistuje dostatok informácií o tom, prečo pacienti nereagujú na terapiu T-bunkami CAR a málo sa vie o tom, ako týchto pacientov najlepšie zvládnuť. Budúce klinické štúdie navrhnuté pre túto populáciu pacientov sú potrebné na identifikáciu kľúčových ovplyvňujúcich úspech CAR T a najlepšie liečebné stratégie na riešenie tejto neuspokojenej lekárskej potreby.


Bežné typy T-bunkového lymfómu

Periférny lymfóm T-buniek, inak nešpecifikovaný (PTCLNOS), sa týka skupiny chorôb, ktoré nezapadajú do žiadneho z ďalších podtypov PTCL. PTCL-NOS predstavuje asi 20 percent lymfómov T-buniek a je najbežnejším podtypom PTCL. Aj keď je väčšina pacientov s PTCL-NOS diagnostikovaná s ochorením obmedzeným na lymfatické uzliny, môžu byť zahrnuté aj miesta mimo lymfatických uzlín, ako je pečeň, kostná dreň, gastrointestinálny trakt a koža. Pacienti s týmto podtypom PTCL budú mať často ústavné symptómy (t.j. horúčky, vážne nočné potenie a nevysvetliteľný úbytok hmotnosti).

Anaplastický veľkobunkový lymfóm (ALCL) opisuje niekoľko typov lymfómov T-buniek a predstavuje približne jedno percento všetkých NHL a 11 percent všetkých lymfómov T-buniek. Počiatočné príznaky ALCL môžu zahŕňať horúčku, bolesť chrbta, bezbolestný opuch lymfatických uzlín, stratu chuti do jedla, svrbenie, kožnú vyrážku a únavu. ALCL môže byť buď systémový (vyskytuje sa v celom tele), alebo kožný (obmedzený na kožu). Systémový ALCL je zvyčajne v pokročilom štádiu diagnostiky a môže rýchlo postupovať. Systémový podtyp sa ďalej klasifikuje ako ALK-pozitívny alebo ALK-negatívny v závislosti od toho, či obsahuje alebo neobsahuje abnormálny fúzny proteín anaplastickej lymfómovej kinázy (ALK), ktorý je výsledkom genetickej udalosti. Systémové ALCL, najmä ALK-pozitívne ochorenie, môže dobre reagovať na liečbu a je potenciálne liečiteľné. ALK-negatívni pacienti môžu vyžadovať agresívnejšiu liečbu a relaps (choroba sa po liečbe vracia) sa vyskytuje častejšie ako pri ALK-pozitívnom ochorení. Nesystémový typ sa nazýva primárny kožný anaplastický veľkobunkový lymfóm, objavuje sa iba na koži a má dobrú prognózu. Pre viac informácií si stiahnite informačný list o anaplastickom veľkobunkovom lymfóme.

Angioimunoblastický T-bunkový lymfóm (AITL) je zriedkavý, agresívny typ, ktorý predstavuje asi sedem percent všetkých pacientov s T-bunkovými lymfómami v Spojených štátoch. Väčšina pacientov je v strednom a staršom veku a majú diagnostikované pokročilé štádium ochorenia. Existujú určité dôkazy, že AITL sa vyvíja z prebiehajúcej imunitnej odpovede potenciálne v dôsledku latentnej vírusovej infekcie (ako vírus Epstein-Barrovej). Počiatočné príznaky často zahŕňajú horúčku, nočné potenie, kožnú vyrážku, svrbenie a niektoré autoimunitné poruchy, ako je autoimunitná hemolytická anémia (AIHA, pri ktorej imunitný systém napáda červené krvinky) a imunitná trombocytopénia (ITP, pri ktorej imunitný systém napáda krvné doštičky). Ak chcete získať ďalšie informácie, stiahnite si informačný list Angioimmunoblastic T-cell Lymphoma.

Kožný T-bunkový lymfóm (CTCL) predstavuje dve až tri percentá všetkých prípadov NHL a zvyčajne postihuje dospelých. Pojem kožný T-bunkový lymfóm opisuje skupinu typicky indolentných lymfómov, ktoré sa objavujú na koži a sú najčastejšie obmedzené na kožu. Mycosis fungoides, ktorá sa javí ako kožné škvrny, plaky alebo nádory, je najbežnejším typom CTCL. Náplasti sú zvyčajne ploché, možno šupinaté a vyzerajú ako vyrážkové plaky sú hrubšie, vyvýšené, zvyčajne svrbivé lézie, ktoré sa často mýlia s ekzémom, psoriázou alebo dermatitídou a nádory sú vyvýšené hrbolčeky, ktoré môžu, ale nemusia mať ulceráciu. Kedykoľvek môže byť prítomný viac ako jeden typ lézie. Sézaryho syndróm je menej bežnou formou CTCL, ktorá postihuje kožu aj krv. Väčšina prípadov sa vyskytuje u dospelých starších ako 60 rokov. Najčastejšími príznakmi sú opuchnuté lymfatické uzliny a červená, veľmi svrbivá vyrážka, ktorá pokrýva veľké časti tela. Abnormálne T bunky, nazývané Sézaryho bunky, možno vidieť pod mikroskopom a sú prítomné v koži aj v krvi. Iné, zriedkavé formy CTCL zahŕňajú primárny kožný anaplastický veľkobunkový lymfóm a lymfomatoidnú papulózu. Pre viac informácií si stiahnite informačný list o kožnom T-bunkovom lymfóme.


Lymfóm je jedným z najčastejších zhubných nádorov, ktoré sa vyskytujú u psov. Príčina je genetická, ale sú tu aj podozrivé faktory životného prostredia [1] vrátane v jednej štúdii zvýšeného rizika pri použití herbicídu 2,4-D. [2] V inej štúdii sa toto riziko nepotvrdilo. [3]

Medzi bežne postihnuté plemená patrí boxer, škótsky teriér, baset, airedale teriér, čau -čau, nemecký ovčiak, pudel, svätý bernard, buldog, bígl, rotvajler [1] a zlatý retriever. Zlatý retriever je obzvlášť citlivý na rozvoj lymfómu s celoživotným rizikom 1: 8. [4]

Upraviť klasifikáciu

Rakovina je rozdelená do nízkych a vysokých tried. Klasifikácia je tiež založená na mieste. Štyri typy lokalizácií sú multicentrické, mediastinálne, gastrointestinálne a extranodálne (postihujúce obličky, centrálny nervový systém, kožu, srdce alebo oko). Multicentrický lymfóm, najbežnejší typ (o viac ako 80 percent), [5] sa nachádza v lymfatických uzlinách s alebo bez postihnutia pečene, sleziny alebo kostnej drene. Mediastinálny lymfóm sa vyskytuje v lymfatických uzlinách v hrudníku a možno aj v týmuse.Gastrointestinálny lymfóm sa vyskytuje buď ako solitárny nádor, alebo ako difúzna invázia do žalúdka alebo čriev, s postihnutím alebo bez postihnutia okolitých lymfatických uzlín, pečene alebo sleziny. [6] Klasifikácia je ďalej založená na zapojení B-lymfocytov alebo T-lymfocytov. Približne 70 percent tvorí B-bunkový lymfóm. [7] Kožný lymfóm možno klasifikovať ako epiteliotropný (tesne sa prispôsobujúci epiderme) alebo neepiteliotropný. Epiteloiotropická forma má typicky pôvod z T-buniek a nazýva sa aj mycosis fungoides. Neepiteloropická forma má typicky pôvod z B-buniek. [8]

Znaky a symptómy Upraviť

Medzi všeobecné príznaky a symptómy patrí depresia, horúčka, strata hmotnosti, strata chuti do jedla, strata vlasov alebo srsti a vracanie. Lymfóm je najčastejšou rakovinovou príčinou hyperkalcémie (vysoká hladina vápnika v krvi) u psov. [9] Môže to viesť k vyššie uvedeným príznakom a symptómom plus zvýšené pitie vody, zvýšené močenie a srdcové arytmie. Hyperkalcémia je v týchto prípadoch spôsobená sekréciou proteínu príbuzného parathormónu.

Multicentrický lymfóm sa prejavuje ako nebolestivé zväčšenie periférnych lymfatických uzlín. Je to vidieť v oblastiach, ako je čeľusť, podpazušie, slabiny a za kolená. Zväčšenie pečene a sleziny spôsobuje roztiahnutie brucha. Mediastinálny lymfóm môže spôsobiť hromadenie tekutiny v okolí pľúc, čo vedie k kašľu a ťažkostiam s dýchaním. Hyperkalcémia je najčastejšie spojená s týmto typom. [10]

Gastrointestinálny lymfóm spôsobuje zvracanie, hnačku a melénu (natrávenú krv v stolici). Môžu sa tiež vyskytnúť nízke hladiny sérového albumínu a hyperkalcémia. [6]

Lymfóm kože je neobvyklý výskyt. Epiteloiotropná forma sa zvyčajne prejavuje svrbivým zápalom kože, ktorý prechádza do uzlín a plakov. Neepiteliotropná forma môže mať širokú škálu vzhľadu, od jednej hrčky až po veľké plochy pomliaždenej, ulcerovanej kože bez ochlpenia. [8] Epiteliotropná forma sa musí odlíšiť od podobných stavov, ako je pemphigus vulgaris, bulózny pemfigoid a lupus erythematosus. [11]

Známky lymfómu na iných miestach závisia od umiestnenia. Postihnutie centrálneho nervového systému môže spôsobiť záchvaty alebo paralýzu. Postihnutie oka, pozorované v 20 až 25 percentách prípadov, [12] môže viesť k glaukómu, uveitíde, krvácaniu do oka, odlúčeniu sietnice a slepote. Lymfóm v kostnej dreni spôsobuje anémiu, nízky počet krvných doštičiek a nízky počet bielych krviniek.

Upraviť diagnózu

Biopsia postihnutých lymfatických uzlín alebo orgánov potvrdzuje diagnózu, aj keď aspirácia postihnutej lymfatickej uzliny ihlou môže zvýšiť podozrenie na ochorenie. Röntgenové lúče, ultrazvuk a biopsia kostnej drene odhalia ďalšie miesta rakoviny. V súčasnosti existuje množstvo krvných testov, ktoré možno použiť na diagnostiku lymfómu. Prietoková cytometria detekuje protilátky naviazané na povrchové antigény nádorových buniek vo vzorkách tekutín alebo bunkových suspenziách. [13] Polymerázová reťazová reakcia (PCR) na prestavbu antigénových receptorov (PARR) identifikuje cirkulujúce nádorové bunky na základe jedinečných genetických sekvencií. [14] Krvný test psieho lymfómu (cLBT) meria viacero cirkulujúcich biomarkerov a používa komplexný algoritmus na diagnostiku lymfómu. [15] Tento test využíva proteíny akútnej fázy (C-reaktívny proteín a haptoglobín). V kombinácii so základnými klinickými príznakmi dáva v diferenciálnej diagnostike senzitivitu 83,5% a špecificitu 77%. [16] Panel rakoviny psích psov TK je indikátorom celkového neoplastického ochorenia. [17] Štádium ochorenia je dôležité pre liečbu a prognózu. Niektoré krvné testy sa tiež ukázali ako prognostické.

Štádium ochorenia je dôležité pre liečbu a prognózu.

  • Stupeň I - zapojená iba jedna lymfatická uzlina alebo lymfoidné tkanivo v jednom orgáne.
  • Stupeň II - zapojené lymfatické uzliny iba v jednej oblasti tela.
  • Stupeň III - generalizované postihnutie lymfatických uzlín.
  • Štádium IV - čokoľvek z vyššie uvedeného s postihnutím pečene alebo sleziny.
  • Štádium V – čokoľvek z vyššie uvedeného s postihnutím krvi alebo kostnej drene. [1]

Každá etapa je rozdelená na jednu z nich podskupina a, tí bez systémových príznakov resp podetapa bosoby so systémovými príznakmi, ako je horúčka, strata chuti do jedla, strata hmotnosti a únava.

Úprava ošetrenia

Vzhľadom na vysoké riziko recidívy a následných problémov je dôležité podrobné sledovanie psov podstupujúcich chemoterapiu. To isté platí pre psy, ktoré vstúpili do remisie a ukončili liečbu. Monitorovanie ochorenia a remisie/recidívy sa zvyčajne vykonáva palpáciou periférnych lymfatických uzlín. Tento postup detekuje hrubé zmeny v periférnych lymfatických uzlinách. Niektoré krvné testy používané pri diagnostike lymfómu tiež ponúkajú väčšiu objektivitu a poskytujú skoršie varovanie, že zviera sa dostane z remisie. [15]

Úplné vyliečenie je pri lymfóme zriedkavé a liečba má tendenciu byť paliatívna, ale pri chemoterapii sú možné dlhé časy remisie. Pri účinných protokoloch sú priemerné časy prvej remisie 6 až 8 mesiacov. Druhá remisia je kratšia a ťažšie dosiahnuteľná. Priemerné prežitie je 9 až 12 mesiacov. Najbežnejšou liečbou je kombinácia cyklofosfamidu, vinkristínu, prednizónu, L-asparaginázy a doxorubicínu. [1] [18] Iné chemoterapeutické lieky ako chlorambucil, lomustín (CCNU), cytozínarabinozid a mitoxantrón sa niekedy používajú pri liečbe lymfómu samotné alebo ako náhrada za iné lieky. Príslušné liečebné protokoly vo väčšine prípadov spôsobujú málo vedľajších účinkov, je však potrebné monitorovať počet bielych krviniek.

Alogénne a autológne transplantácie kmeňových buniek (ako sa bežne robia u ľudí) sa nedávno ukázali ako možná možnosť liečby pre psov. [19] Väčšina základného výskumu transplantačnej biológie bola vytvorená u psov. Súčasná miera vyliečenia pomocou terapie kmeňovými bunkami u psov sa približuje k miere dosiahnutej u ľudí, 40 – 50 %.

Keď sú faktorom náklady, samotný prednison môže dramaticky zlepšiť symptómy, ale významne neovplyvňuje mieru prežitia. Priemerné doby prežitia psov liečených prednizónom a neliečených psov sú jeden až dva mesiace. [1] Použitie samotného prednizónu môže spôsobiť, že rakovina začne byť odolná voči iným chemoterapeutickým látkam, preto by sa mal používať iba vtedy, ak nie je možná agresívnejšia liečba.

Izotretinoín možno použiť na liečbu kožného lymfómu. [8]

Prognóza Edit

Neliečené psy majú priemernú dobu prežitia 60 dní. [20] Lymfóm s histologickým vysokým stupňom spravidla lepšie reaguje na liečbu, ale má kratšie časy prežitia ako psy s nízkym stupňom lymfómu. [6] Psy s nádormi B-lymfocytov majú dlhšiu dobu prežitia ako nádory T-lymfocytov. [1] Mediastinálny lymfóm má horšiu prognózu ako iné typy, najmä tie s hyperkalcémiou. [12] Klinické štádium a podštádium majú určitú prognostickú hodnotu, s horšou prognózou spojenou s ochorením v štádiu V a so štádiom b (klinické ochorenie v čase prezentácie). [21]

Lymfóm je najčastejšou malignitou diagnostikovanou u mačiek. [22] Lymfóm u mladých mačiek sa najčastejšie vyskytuje po infekcii vírusom mačacej leukémie (FeLV) alebo v menšom stupni vírusom imunodeficiencie mačiek (FIV). Tieto mačky majú tendenciu mať postihnutie lymfatických uzlín, chrbtice alebo mediastína. U mačiek s FeLV je 62 -krát vyššia pravdepodobnosť vzniku lymfómu a u mačiek s FeLV aj FIV je 77 -krát väčšia pravdepodobnosť. [23] Mladšie mačky majú tendenciu mať T-bunkový lymfóm a staršie mačky majú tendenciu mať B-bunkový lymfóm. [24] Staršie mačky majú tendenciu mať gastrointestinálny lymfóm bez infekcie FeLV [25], aj keď testy citlivejšie na nízkoúrovňové infekcie FeLV a FeLV s poruchou replikácie zistili, že mnohé z týchto mačiek boli už predtým vystavené. [26] Rovnaké formy lymfómu, ktoré sa vyskytujú u psov, sa vyskytujú aj u mačiek, ale gastrointestinálny je najbežnejší typ. Lymfóm obličiek je najčastejším nádorom obličiek u mačiek a lymfóm je tiež najčastejším nádorom srdca. [1]

Upraviť klasifikáciu

Gastrointestinálny lymfóm sa delí na nízky, stredný a vysoký stupeň. Typy nízkeho stupňa zahŕňajú lymfocytový a malobunkový lymfóm. Typy vysokého stupňa zahŕňajú lymfoblastický, imunoblastický a veľkobunkový lymfóm. Lymfóm nízkeho stupňa sa nachádza iba v tenkom čreve, zatiaľ čo lymfóm vysokého stupňa sa bežne vyskytuje v žalúdku. [27]

Príznaky Upraviť

U mačiek, u ktorých sa vyvinie lymfóm, je oveľa pravdepodobnejšie, že sa u nich vyvinú závažnejšie príznaky ako u psov. Zatiaľ čo psy sa spočiatku zdajú byť zdravé, okrem opuchnutých lymfatických uzlín, mačky budú často fyzicky choré. Príznaky úzko zodpovedajú umiestneniu lymfómu. Najbežnejšími miestami pre tráviaci (gastrointestinálny) lymfóm sú so znižujúcou sa frekvenciou tenké črevo, žalúdok, križovatka ilea, céka a hrubého čreva. Mačky s alimentárnou formou lymfómu sa často prejavujú stratou hmotnosti, hrubou srsťou, stratou chuti do jedla, vracaním a hnačkou, hoci vracanie a hnačka ako symptómy bežne chýbajú. [28] Nádor môže spôsobiť aj život ohrozujúce upchatie čreva. Mačky s mediastinálnou formou majú často respiračné ťažkosti a tekutinu v hrudnej dutine. Ak sa v obličke vyvinie lymfóm, mačka môže mať zvýšenú spotrebu vody a zvýšené močenie. Lymfóm obličiek sa prejavuje bilaterálnym zväčšením a zlyhaním obličiek. Ak sa lymfóm nachádza v nose, mačka môže mať výtok z nosa a opuch tváre. Lymfóm srdca spôsobuje kongestívne zlyhanie srdca, perikardiálny výpotok a srdcové arytmie. Očný lymfóm u mačiek sa často prejavuje ako predná uveitída (zápal vnútornej časti oka). [29] Mačky, ktoré sú tiež infikované FeLV, majú často kvôli chudokrvnosti bledé sliznice. Anémia je bežným problémom všetkých mačiek s lymfómom, ale hyperkalcémia je zriedkavá.

Diagnóza je podobná ako u psov, ibaže mačky by mali byť testované na FeLV a FIV. Je dôležité odlíšiť alimentárnu formu lymfómu od zápalového ochorenia čriev, pretože príznaky sú u mačiek také podobné. Na to je potrebná biopsia. [30] Jedným z prístupov na odlíšenie zápalového ochorenia čriev je testovanie infiltrujúcich lymfocytov na ich monoklonálny pôvod v lymfómoch. [31]

Liečba a prognóza Edit

Chemoterapia je základom liečby lymfómu u mačiek. Väčšina liekov používaných u psov sa používa u mačiek, ale najbežnejší protokol používa cyklofosfamid, vinkristín a prednizón. [22] Gastrointestinálny lymfóm bol tiež úspešne úspešne liečený kombináciou prednizolónu a vysokodávkového pulzného chlorambucilu. [27] Je potrebné monitorovať počet bielych krviniek. Časy remisie a prežitia sú porovnateľné so psami. Lymfóm nižšieho stupňa má lepšiu prognózu. Multicentrický lymfóm má lepšiu odpoveď na liečbu ako gastrointestinálna forma, ale infekcia FeLV zhoršuje prognózu. [1]

Asi 75% mačiek liečených chemoterapiou pre lymfóm prejde do remisie. Bohužiaľ, po počiatočnej remisii väčšina mačiek zažije recidívu, po ktorej majú medián prežitia 6 mesiacov. Avšak asi jedna tretina mačiek liečených chemoterapiou prežije viac ako 2 roky po diagnóze, malý počet týchto mačiek sa môže zo svojej choroby vyliečiť. Neliečená väčšina mačiek s lymfómom uhynie do 4–6 týždňov. Väčšina mačiek dobre znáša svoju chemoterapiu a menej ako 5% má závažné vedľajšie účinky. Mačky nestrácajú kožušinu z chemoterapie, aj keď je možné stratiť fúzy. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patrí nízky počet bielych krviniek, vracanie, strata chuti do jedla, hnačka alebo únava. Tieto môžu byť zvyčajne dobre kontrolované a väčšina mačiek má počas liečby dobrú kvalitu života. Ak u mačky po dosiahnutí remisie dôjde k relapsu, mačku možno liečiť rôznymi chemoterapeutickými liekmi, aby sa pokúsila o druhú remisiu. Šance na druhú remisiu sú oveľa nižšie ako šance na získanie prvej a druhá remisia je často kratšia ako prvá.

Lymfóm je bežný u fretiek a je najčastejšou rakovinou u mladých fretiek. Existujú určité dôkazy, že retrovírus môže hrať úlohu pri rozvoji lymfómu, ako je tomu u mačiek. [32] Najčastejšie postihnuté tkanivá sú lymfatické uzliny, slezina, pečeň, črevo, mediastinum, kostná dreň, pľúca a obličky.

U mladých fretiek choroba rýchlo postupuje. Najčastejším príznakom sú ťažkosti s dýchaním spôsobené zväčšením týmusu. [33] Medzi ďalšie príznaky patrí strata chuti do jedla, strata hmotnosti, slabosť, depresia a kašeľ. Môže sa tiež vydávať za chronické ochorenie, ako je infekcia horných dýchacích ciest alebo gastrointestinálne ochorenie. U starších fretiek je lymfóm zvyčajne chronický a roky nemôže vykazovať žiadne príznaky. [34] Videné symptómy sú rovnaké ako u mladých fretiek, plus splenomegália, brušné masy a zväčšenie periférnych lymfatických uzlín.

Diagnóza sa vykonáva pomocou biopsie a röntgenového žiarenia. Tiež môže byť zvýšený počet lymfocytov. Liečba zahŕňa operáciu solitárnych nádorov, splenektómiu (keď je slezina veľmi veľká) a chemoterapiu. Najbežnejší protokol používa prednizón, vinkristín a cyklofosfamid. [35] V niektorých prípadoch sa používa doxorubicín. Chemoterapia u relatívne zdravých fretiek je veľmi dobre tolerovaná, ale možné vedľajšie účinky zahŕňajú stratu chuti do jedla, depresiu, slabosť, vracanie a stratu fúzov. Musí sa sledovať počet bielych krviniek. Prednizón používaný samostatne môže pôsobiť veľmi dobre týždne až mesiace, ale môže spôsobiť rezistenciu na iné chemoterapeutické činidlá. Alternatívne liečby zahŕňajú vitamín C a Pau d'Arco (extrakt z kôry). [35]

Prognóza lymfómu u fretiek závisí od ich zdravia a lokalizácie rakoviny. Najlepšiu prognózu má lymfóm v mediastíne, slezine, koži a periférnych lymfatických uzlinách, najhoršiu lymfóm v čreve, pečeni, brušných lymfatických uzlinách a kostnej dreni. [35]


Výsledky

Sekvenovanie transkriptov TCRB

Analyzovali sme periférnu krv 50 diablov, vrátane 32 zajatých diablov bez DFTD po 11 mesiacoch (N. = 10), 2 roky (N. = 10) alebo viac ako 5 rokov (N. = 12) veku a -2 alebo 3-ročných divokých diablov s (N. = 7) alebo bez (N. = 8) DFTD navyše sa párové vzorky odobrali od troch diablov pred a po chytení DFTD (doplnková tabuľka 1). Čiastočné transkripty TCRB pozostávajúce z čiastočného V segmentu, D, J a 5' konca C sa amplifikovali a sekvenovali na Illumina Miseq System (NCBI SRA# SRP092288). Konečný súbor údajov obsahuje celkom 12 517 846 sekvencií filtrovaných v kvalite, pričom počet sekvencií na vzorku sa pohybuje v rozmedzí 64 822 až 480 643 (obr. 1a, doplnková tabuľka 1). Z týchto sekvencií bolo identifikovaných 1 749 761 odlišných transkriptov TCRB predstavujúcich odlišné klonotypy TCR klastrovaním s CD-HIT. V súlade s ľudskými a myšími génmi obsahujú diabolské TRBV segmenty konzervovaný cysteínový zvyšok blízko 3 'konca a segmenty TRBJ obsahujú konzervovaný fenylalanín v 5' časti, ktoré sa používajú na definovanie začiatku a konca CDR3 v transkriptoch TCRB 22. Viac ako 84% diabolských sekvencií CDR3 malo dĺžku medzi 30 a 42 bp (obr. 1b), podobnú distribúcii dĺžky u ľudí 23. Je potrebné poznamenať, že táto štúdia má za cieľ porovnať diverzitu TCR medzi skupinami vzoriek kvôli mimoriadne vysokej diverzite repertoáru T-buniek, na úplné odhalenie diverzity v diabloch bude potrebné hlbšie sekvenovanie.

Charakterizácia súboru údajov sekvencie TCRB. a Počet sekvencií na vzorku vzoriek v zajatí a divokých vzoriek sa analyzoval oddelene kvôli rozdielom v hĺbke sekvenovania. Prvky box-plot: stredová čiara, medián rámcových limitov, fúzy prvého a tretieho kvartilu, body minimálneho a maximálneho rozsahu, odľahlé hodnoty. b Distribúcia dĺžky oblasti CDR3

Včasná imunosenescencia u diabla

V zajatí diabli boli použité na štúdium vzoru imunosenescencie v tomto druhu. Diverzita repertoáru TCRB bola odhadnutá pomocou Chao1 24 , Shannonovej entropie 25 a Giniho koeficientu 26 , ktoré sa bežne používajú v ekologických štúdiách, ale možno ich použiť aj na imunologické údaje 17 . Použila sa aj novšie vyvinutá metóda DivE, keďže sa navrhlo vytvoriť presnejší odhad než iné metódy pre súbory údajov s relatívne nízkou hĺbkou sekvenovania 27 . Aby sa zohľadnili rozdiely v hĺbke sekvenovania medzi vzorkami, všetky vzorky v zajatí diabla boli zriedené (opakované náhodné podvzorkovanie) na bežnú veľkosť 100 000 sekvencií, zatiaľ čo divoké vzorky boli zriedené na 250 000 sekvencií na vzorku. Rôzne indexy priniesli konzistentné výsledky (obr. 2, doplnkový obrázok 1).

Porovnanie diverzity TCRB medzi tromi vekovými skupinami pomocou zajatých diablov. Štatistiky U-testov Mann – Whitney a p-hodnoty (v zátvorkách) sú zobrazené nad každým panelom. Prvky box-plot: stredová čiara, medián limitov rámčeka, fúzy prvého a tretieho kvartilu, minimálne a maximálne rozsahy. a Bohatosť klonotypu TCRB odhadnutá pomocou DivE. b Klonalita repertoáru TCR odvodená Giniho koeficientom. c Podiel sekvencií, ktoré predstavujú verejné klonotypy

Diabli vo veku 11 mesiacov mali najrozmanitejší repertoár TCRB a vykazovali najvyššiu bohatosť a rovnomernosť (obr. 2a, b). V porovnaní s mladými diablami mali 2-roční aj 5-roční dospelí diabli výrazne nižšie úrovne diverzity TCRB (obr. 2a, b), čo ukazuje jasný trend poklesu bohatstva a nárastu klonality s vekom , aj keď nebol zistený žiadny významný rozdiel medzi 2-ročnými a staršími diablami v bohatstve repertoáru. Relatívna hojnosť verejných klonotypov (identické klonotypy zdieľané viacerými jednotlivcami, na rozdiel od súkromných klonotypov jedinečných pre jednotlivca) sa tiež výrazne zvýšila medzi mladými a dospelými diablami (obr. 2c), čo bolo pravdepodobne dôsledkom zníženej produkcie nových klonotypov T-buniek týmusom a akumuláciou klonálnej selekcie spôsobenej bežnými patogénmi postihujúcimi diabla 28 .

Tieto pozorovania svedčia o skorom nástupe imunosenescencie u diabla, čo spôsobuje zásadný pokles diverzity repertoáru T-buniek pred dosiahnutím veku 2 rokov. Ďalej sme to skúmali vyšetrením týmusu mladých diablov pomocou počítačovej tomografie (CT) . Týmus je jediným orgánom zodpovedným za produkciu naivných T buniek a nových klonotypov a hrá kľúčovú úlohu pri vytváraní vysokej diverzity TCR počas vývoja. O týmuse je známe, že vo veku 29 rokov prechádza štrukturálnymi zmenami a zmenšuje sa v celkovej hmotnosti. Tento degeneračný proces, známy ako tymická involúcia, predstavuje najdramatickejšiu anatomickú zmenu imunitného systému v súvislosti so starnutím. Jeden mužský a jeden ženský diabol boli skenovaní v dvoch časových bodoch: vo veku 8 mesiacov a 10 mesiacov. CT snímky odhalili, že týmus diablov sa nachádza v typickej cicavčej polohe, chrbtovej k hrudnej kosti, ventrálnej k veľkým cievam a priedušnici a kraniálnej k srdcu (obr. 3). Na CT snímkach je tiež indikované cervikálne predĺženie, ktoré sa do určitej miery rozširuje kraniálne pozdĺž priedušnice.Na základe odhadu plochy prierezu najhrubšej časti žľazy je zväčšenie týmusu u diablov pravdepodobne dokončené pred dosiahnutím veku 8 mesiacov s okrajovými zmenami veľkosti (0,3% u žien a –0,7% u mužský) vyskytujúci sa medzi dvoma študovanými časovými bodmi (tabuľka 1). Známky involúcie možno pozorovať na týmuse vo veku 10 mesiacov, pričom vonkajšia vrstva kortikálneho tkaniva začína degenerovať a vykazuje disrupciu (obr. 3 priečne rezy).

Počítačová tomografia týmusu (T) u mladých diablov. Azúrové čiary označujú polohy priečnych rezov, kde boli vykonané merania týmusu uvedené v tabuľke 1. Mierka pod každým obrázkom predstavuje 1,00 cm

Zúženie diverzity TCRB súvisiace s DFTD

Analýza diverzity repertoáru T-buniek u divokých diablov odhalila markantný rozdiel medzi jedincami postihnutými DFTD a neovplyvnenými jedincami. Ako je znázornené na obr. 4, chorí diabli vo veku 2 alebo 3 rokov mali repertoár T-buniek, ktorý bol podstatne menej rozmanitý ako repertoár zvierat bez DFTD, pričom priemerná bohatosť u chorých 2 rokov klesla o 40,4 a 25,2% -starí a 3-roční diabli v uvedenom poradí v porovnaní s diablami bez DFTD. Táto strata diverzity TCR u diablov ovplyvnených DFTD bola charakterizovaná zníženým počtom odlišných klonotypov TCRB a zníženou úrovňou rovnomernosti, čo svedčí o zúžení repertoáru T-buniek a klonálnej expanzii vyskytujúcej sa v spojení s DFTD. Okrem toho porovnania diverzity TCR u troch diablov pred a po chytení DFTD ukázali konzistentný vzorec s diverzitou klesajúcou na úroveň výrazne nižšou, ako je hodnota pozorovaná u diablov iných ako DFTD rovnakého veku (obr. 4), čo naznačuje, že takto zúžený TCR repertoár bol pravdepodobne dôsledkom starnutia alebo už existujúceho stavu diablov pred chytením DFTD.

Porovnanie diverzity TCRB medzi diablami DFTD a non-DFTD. Štatistiky U-testov Mann – Whitney a p-hodnoty (v zátvorkách) sú zobrazené nad každým panelom. Farebné dátové body predstavujú tri páry vzoriek pred a po DFTD, pričom rovnaká farba označuje rovnaké zviera. a Bohatosť klonotypu TCRB odhadnutá pomocou DivE. b Klonalita repertoáru TCR odvodená z Giniho koeficientu

Ďalšia disekcia údajov odhalila výraznú zmenu v relatívnej hojnosti verejných klonotypov TCRB medzi diablami bez DFTD a DFTD, pričom v repertoári T-buniek chorých zvierat prevládali verejné klonotypy (obr. 5a). Z 85 632 identifikovaných verejných klonotypov ukázalo 4889 významné zvýšenie pozorovaných frekvencií v skupine DFTD (Mann -Whitney U test p-hodnota <0,05) a boli veľmi zdieľané medzi chorými diablami (obr. 5b). Pozorované frekvencie a nukleotidové sekvencie top 100 najpočetnejších z týchto klonotypov sú k dispozícii v doplnkových údajoch 1–2). Zo 451 detegovaných kombinácií segmentov V a J (doplnkový obrázok 2) sa v týchto 4889 klonotypoch našlo 183, pričom väčšina použitých segmentov V patrí do rovnakého fylogenetického kladu (obr. 5c). Aj keď v sekvenciách CDR3 nebol cez tieto klonotypy pozorovaný žiadny vzor, ​​zdá sa, že majú tendenciu mať relatívne dlhú doménu CDR3 (obr. 5d, e). Tieto výsledky naznačujú, že zúžená diverzita TCR u diablov DFTD bola do značnej miery spôsobená selektívnou klonálnou expanziou v repertoári T-buniek, čo viedlo k veľkej časti zdieľaných klonotypov medzi jednotlivcami.

Rozšírenie verejných klonotypov u diablov postihnutých DFTD. a Prevalencia verejných klonotypov sa výrazne zvýšila u chorých diablov. Štatistiky U-testov Mann – Whitney a p-sú zobrazené hodnoty (v zátvorkách). Farebné dátové body predstavujú tri páry vzoriek pred a po DFTD, pričom rovnaká farba označuje rovnaké zviera. b Pozorované frekvencie 100 najlepších najrozšírenejších verejných klonotypov, ktoré vykazovali výrazne vyššie frekvencie (hranica testu Mann – Whitney U p < 0,05) vo vzorkách DFTD ako vo vzorkách bez DFTD. c Použitie segmentov TRBV a TRBJ medzi rozšírenými verejnými klonotypmi. d Rozšírené sekvencie TCRB majú tendenciu mať dlhú doménu CDR3 v porovnaní s priemernou distribúciou dĺžky CDR3 vo všetkých sekvenciách (prerušovaná čiara). e Logo sekvencie vykazujúce vysokú variabilitu v rámci domény CDR3 v rozšírených klonotypech

Pretože DFTD môže byť sprevádzaný sekundárnymi infekciami 30, bola vykonaná ďalšia analýza s cieľom zistiť, či pozorovaná klonálna expanzia spojená s DFTD v repertoári TCR mohla vyplývať z reakcií na sekundárne infekcie. Kvantitatívna PCR sa uskutočnila na vyhodnotenie hladiny deviatich markerov súvisiacich s T-bunkami, transkripčných faktorov a cytokínov v periférnej krvi u diablov postihnutých DFTD v porovnaní s hladinami u diablov bez DFTD (obr. 6a). Cytokíny interferón gama (kódovaný IFNG), interleukín 4 (IL4) a interleukín 6 (IL6), ktoré sa centrálne podieľajú na diferenciácii a robustných efektorových odpovediach rôznych podskupín T buniek, ako sú Th1, Th2 a Th1731,32,33,34,35, všetky vykazovali znížené hladiny expresie u chorých diablov v porovnaní so základnou expresiou v diabloch bez DFTD. Expresia IFN-y a IL-4 bola úzko spojená s expresiou transkripčných faktorov T-bet (TBX21) a GATA-3 (GATA3), ktoré boli tiež potlačené v skupine DFTD (obr. 6b). Tieto vzorce sú v rozpore s bunkovou alebo humorálnou imunitnou odpoveďou na infekčné ochorenie, čo naznačuje, že pozorovaný pokles diverzity TCR u diablov postihnutých DFTD je nepravdepodobný ako dôsledok sekundárnych infekcií. Tiež sme skúmali možnosť regulačných T buniek spôsobujúcich imunitnú supresiu skúmaním expresie transformujúceho rastového faktora beta 1 (TGFB1), interleukín 10 (IL10), box vidlice P3 (FOXP3) a cytotoxický proteín T-lymfocytov 4 (CTLA4), o ktorých je známe, že pozitívne korelujú s veľkosťou populácie imunosupresívnych buniek CD4+ CD25+ Treg 36,37. Expresia týchto génov bola tiež znížená v skupine DFTD (obr. 6a), čo naznačuje, že prevalencia Treg buniek v periférnej krvi diablov postihnutých DFTD nebola zvýšená, ale potlačená.

Relatívna kvantitatívna PCR analýza génovej expresie u diablov DFTD a non-DFTD. a Skrátená zmena v hladine expresie deviatich génov markerov T-buniek, transkripčného faktora alebo cytokínov v DFTD diabloch v porovnaní s ne-DFTD diablami (stupnica log-2). Prvky box-plot: stredová čiara, medián limitov rámčeka, fúzy prvého a tretieho kvartilu, minimálne a maximálne rozsahy. b Asociácia medzi expresiou génov T-bet a IFN-y a medzi expresiou GATA-3 a IL-4 u divých diablov. Génová expresia bola normalizovaná na dva referenčné gény, GAPDH a GUSB. Relatívne vyjadrenie GUSB normalizované na GAPDH je zobrazený (na paneli a) ako kontrola nediferencovanej expresie medzi vzorkami DFTD a non-DFTD


Čo sa zmenilo?

Rastúci význam PET skenov

Keď sa fluorodeoxyglukózové PET (ďalej len PET) skeny prvýkrát zaviedli do starostlivosti o pacientov s lymfómom, rýchlo sa ukázalo, že majú veľký potenciál ovplyvniť starostlivosť. Avšak ako citát pripisovaný Bearovi Bryantovi, veľkému futbalovému trénerovi Alabamy, o veľkom potenciáli mladého futbalistu hovorí, “Potenciál je to, čo ešte neurobili.” Teraz sme dosiahli bod, že PET skeny naplnili veľkú časť svojho raného potenciálu v starostlivosti o pacientov s difúznym veľkým B-bunkovým lymfómom a existuje možnosť, že predbežné skenovanie PET by mohlo ďalej zmeniť manažment pacientov s týmto ochorením. Skenovanie PET by sa malo vždy vykonávať pomocou kombinovaného skenera PET a počítačovej tomografie (CT), aby sa maximalizovala presnosť.

Difúzny veľkobunkový B-lymfóm je jedným z najkonzistentnejšie PET-avidných lymfómov.39 Štandardná hodnota vychytávania (SUV) je zvyčajne vysoká, pričom väčšina lymfómov má SUVmax viac ako 10 a mnohí majú SUVmax viac ako 20. PET skeny zlepšujú presnosť určovania stupňov, pričom až 20% až 40% pacientov má po vykonaní PET skenovania zmenené štádium.40-43 Možno najdôležitejší prínos PET skenov k súčasnému manažmentu pacientov s difúznym veľkobunkovým B-lymfómom dokumentuje kompletnú remisiu. Ukázalo sa, že PET skeny sú pri dokazovaní úplnej remisie presnejšie než CT vyšetrenia a že negatívny výsledok PET skenu má najväčší vplyv na predikciu prežívania bez progresie a celkového prežitia. Výsledok PET vyšetrenia je kľúčovým faktorom pri dokumentácii úplnej remisie, čo je obzvlášť užitočné u pacientov, ktorí majú na CT snímke zvyškovú hmotnosť.49

Snažím sa nechať urobiť PET vyšetrenie ako súčasť stagingu u všetkých pacientov s difúznym veľkým B-bunkovým lymfómom. Dosiahnutie negatívneho výsledku PET skenovania je kritériom, ktoré používam na dokumentáciu úplnej remisie. Hranične pozitívny PET sken po ukončení terapie však nemusí nutne znamenať pretrvávajúce ochorenie. U pacientov s lokalizovaným ochorením sa v tomto prostredí často podáva rádioterapia. U pacientov s diseminovaným ochorením je rozumným prístupom vykonanie biopsie alebo čakanie 1 až 2 mesiace a opakovanie skenovania, aby sa zistilo, či sa výsledky normalizovali.

Jednou z nových tém pri aplikácii PET skenov na liečbu pacientov s difúznym veľkobunkovým B-bunkovým lymfómom je použitie včasných alebo dočasných skenov na predpovedanie výsledku liečby už po 1 až 3 cykloch liečby. Niektoré štúdie, 50,51, ale nie všetky, 52,53, zistili dramatický vplyv na konečný výsledok liečby. Skupina z Vancouveru oznámila použitie PET skenov po 3 cykloch terapie CHOP-R u pacientov s lokalizovaným difúznym veľkobunkovým B-lymfómom.54 Pacienti s pozitívnym výsledkom skenovania dostali rádioterapiu, zatiaľ čo pacienti s negatívnym výsledkom skenovania dostali jednu. ďalší cyklus CHOP-R. Pri použití tohto prístupu došlo iba k relapsu iba u 1 zo 49 pacientov, ktorí mali negatívny PET – (2-ročné prežívanie bez progresie, 97%), zatiaľ čo 3 zo 16 pacientov, ktorí mali pozitívny výsledok PET vyšetrenia, sa následne relapsovali (2-ročná progresia -voľné prežitie, 82%).

V súčasnej dobe nepoužívam na priamu terapiu PET skeny po 2 alebo 3 cykloch liečby. Je však možné, že sa to v budúcnosti stane štandardným liečebným prístupom.

Hoci sledovacie PET skeny u pacientov s difúznym veľkým B-bunkovým lymfómom v remisii nie sú špecifické a nemali by sa vykonávať rutinne, u pacientov, u ktorých je podozrenie na relaps, môžu byť PET skeny mimoriadne užitočné pri identifikácii najlepšieho miesta na biopsiu. Bohužiaľ, veľa poisťovní nepovolí PET sken v tomto nastavení.

Pacienti s ochorením srdca

Pacienti s kongestívnym srdcovým zlyhaním, u ktorých sa rozvinie difúzny veľkobunkový B-lymfóm, predstavujú ťažký problém. Doxorubicín, najaktívnejší tradičný chemoterapeutický prostriedok pri difúznom veľkom B-bunkovom lymfóme, je spojený so značným rizikom zhoršenia srdcového zlyhania a väčšina lekárov sa domnieva, že by to bolo kontraindikované. Na liečbu týchto pacientov bolo navrhnutých niekoľko prístupov. Patrí medzi ne vypustenie doxorubicínu z CHOP-R, nahradenie doxorubicínu mitoxantrónom, doxorubicín zapuzdrený v lipozómoch55, doxorubicín etoposid, použitie bendamustinu-R56 a doxorubicín sa nahradí prokarbazínom.2

O prístupe, ktorý som prijal, nedávno informovala skupina z Vancouveru.57 Opísali 81 pacientov, ktorí mali buď srdcové kontraindikácie na použitie doxorubicínu, alebo predtým dostávali antracyklín na inú poruchu. Títo pacienti boli zhodní v pomere 2:1 s predtým liečenými pacientmi bez kontraindikácií na doxorubicín a ktorí dostávali CHOP-R. Pacienti, ktorí nemohli užívať doxorubicín, dostávali namiesto toho etoposid, 50 mg/m2 na 1. deň a 100 mg/m2 na 2. a 3. deň. 5-ročná miera bez progresie bola 62 % v CHOP-R a 57 % u pacientov, ktorí dostávali etoposid. Celková miera prežitia uprednostňovala CHOP-R (64% oproti 49%). 57 Domnievam sa, že je to rozumný prístup k pacientom, u ktorých je doxorubicín kontraindikovaný.

Rozpoznanie odlišných podtypov, ktoré by mohli alebo vyžadujú špeciálne prístupy k liečbe

Klasifikácia lymfoidných malignít Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO) z roku 2008 rozpoznáva početné podtypy difúzneho veľkého B-bunkového lymfómu.58 Ako ukazuje tabuľka 2, tieto okrem niekoľkých zahŕňajú aj morfologicky, imunologicky, geneticky a klinicky definované varianty. rôzne kategórie. Okrem toho existujú nádory, ktoré existujú na rozhraní medzi difúznym veľkým B-bunkovým lymfómom a Burkittovým lymfómom a medzi mediastinálnym veľkým B-bunkovým lymfómom a Hodgkinovým lymfómom, inými zriedkavými klinickými prejavmi, ako je leukemický difúzny veľký B-bunkový lymfóm, dvojitý zásah difúzne veľkobunkové lymfómy B a tie s veľmi vysokou mierou proliferácie—často s MÔJ C premiestnenie. Keď sa staneme sofistikovanejšími pri delení pacientov s difúznym veľkým B-bunkovým lymfómom, zdá sa rozumné predpokladať, že by bolo možné identifikovať biologicky jedinečné entity, ktoré by vyžadovali špeciálne liečebné prístupy. Čoraz viac je zrejmé, že to tak v skutočnosti je. Budem sa tu zaoberať skupinami, v ktorých si myslím, že je potrebná modifikácia terapeutického prístupu (tabuľka 3).

TABUĽKA 2

Difúzny veľký B-bunkový lymfóm v klasifikácii novej Svetovej zdravotníckej organizácie

  • • Centroblast
  • • Imunoblast
  • • Anaplastické
  • • Plazmablastické
  • • Bohaté na T-bunky
  • • ALK-pozitívne
  • • CD5-pozitívny
  • • GCB
  • • Non-GCB
  • • Primárny CNS
  • • Primárny kožný typ nohy
  • • Mediastinal
  • • Intravaskulárne
  • • Primárny výpotok
  • • EBV-pozitívne u starších ľudí
  • • S chronickým zápalom
  • • Lymfomatoidná granulomatóza
  • • Pri Castlemanovej chorobe spojenej s HHV-8

ALK = kináza anaplastického lymfómu CNS = centrálny nervový systém EBV = vírus Epstein-Barrovej GCB = B-bunka zárodočného centra HHV-8 = ľudský herpesvírus 8.

TABUĽKA 3

Varianty difúzneho B-bunkového lymfómu a súvisiace poruchy vyžadujúce špeciálne liečebné prístupy

Špeciálne prístupy k liečbe
Morfologické varianty
 PlazmablastickéObvykle je CD20 negatívny, takže rituximab nie je užitočný
਍LBCL vyplývajúce z lymfomatoidnej granulomatózyNiekedy relapsuje ako lymfomatoidná granulomatóza nízkeho stupňa a môže byť liečená interferónom alebo rituximabom
Konkrétne miesta zapojenia
 TestyČasté metastázy v CNS a recidíva v opačnom semenníku vyžadujú profylaxiu CNS a ožarovanie mieška
਌NSNeprospieva mu CHOP-R a vyžaduje intravenózny režim s vysokými dávkami metotrexátu
 KožaMusí rozlišovať medzi kožným DLBCL, typom nohy, ktorý si vyžaduje systémovú liečbu, ako je CHOP-R, a inými nádormi (nazývanými lymfóm kožného folikulového centra), ktoré vyžadujú iba lokálnu liečbu
Vysoko proliferatívne varianty
 Lymfóm s prechodnými znakmi medzi DLBCL a Burkittovým lymfómomMajú vysokú mieru zlyhania pri CHOP-R a najlepšie sa liečia Burkittovými režimami (napr. EPOCH-R, CODOX-M/IVAC)
਍vojitý hit lymfómu (MÔJ C a BCL-2)
 MÔJ C-pozitívny
Iný podtyp
 Lymfóm mediastinálnej šedej zónyNajlepšia liečba je neistá. Najbežnejšou liečbou je CHOP-R, po ktorej nasleduje rádioterapia

CNS = centrálny nervový systém DLBCL = difúzny veľkobunkový B-lymfóm.

Morfologické varianty vyžadujúce úpravu liečby

Plasmablastický lymfóm je difúzna proliferácia veľkých buniek, ktoré sa podobajú imunoblastom, ale majú imunofenotyp plazmatických buniek.59 Môže k tomu dôjsť de novo alebo ako transformácia iných novotvarov plazmatických buniek vrátane mnohopočetného myelómu. Pôvodne sa predpokladalo, že tento lymfóm je pozorovaný predovšetkým u jedincov pozitívnych na vírus ľudskej imunodeficiencie (HIV), pričom prezentácia zahŕňa ústnu dutinu. Teraz je však zrejmé, že tento lymfóm sa môže vyskytnúť aj u pacientov, ktorí nie sú infikovaní HIV a majú iné, aj keď prevažne extranodálne, prezentujúce sa miesta. V jednej sérii plazmablastického lymfómu u HIV-negatívnych pacientov malo 89 % extranodálne postihnutie, hoci len 21 % malo postihnutie ústnej dutiny.60 Prevažná väčšina pacientov s plazmablastickým lymfómom bude mať nádory, ktoré sú CD20-negatívne. Terapia rituximabom týmto pacientom neprospeje a nemala by sa používať, pokiaľ nemá pacient jeden zo zriedkavých plazmablastických lymfómov, ktorý je pozitívny na CD20. Liečba režimami, ako je CHOP, typicky priniesla mieru úplnej odpovede nižšiu ako 50% a medián prežitia 1 rok alebo menej. Je možné, že kombinovanie liekov, ako je bortezomib s CHOP, alebo vykonávanie autotransplantátov v remisii u pacientov, ktorí dosiahnu úplnú remisiu, môže zlepšiť výsledok liečby.

Lymfomatoidná granulomatóza je pozitívna B-bunková lymfoproliferatívna porucha vírusu Epstein-Barr a#, ktorá sa zvyčajne vyskytuje u pacientov bez anamnézy imunodeficiencie. Tento stav je progresívna imunitná porucha, ktorá zahŕňa pľúca a ďalšie orgány, ako je CNS, koža, pečeň a obličky. Porucha je angiocentrický a angiodestrukčný proces, o ktorom je známe, že sa v niektorých prípadoch vyvinie na difúzny veľký B-bunkový lymfóm.61 Samotná lymfomatoidná granulomatóza je odstupňovaná na stupnici od 1 do 3 na základe rozsahu vírusu Epstein-Barr –pozitívnych B buniek a úroveň nekrózy. Lymfomatoidná granulomatóza 3. stupňa je často monoklonálna a často sa vyvíja do difúzneho veľkého B-bunkového lymfómu, ktorý sa správa podobne. Pacienti s lymfomatoidnou granulomatózou nízkeho stupňa môžu byť účinne liečení interferónom alebo rituximabom a niektorí pacienti môžu mať trvalú odpoveď.62 Avšak pacienti s léziami vysokého stupňa a tí, ktorí sa transformovali na difúzny veľkobunkový B-lymfóm, by mali byť liečení režimami je známy ako účinný pri difúznom veľkom B-bunkovom lymfóme, ako je CHOP-R. Výskumníci z amerického Národného onkologického inštitútu použili EPOCH-R pre pacientov s lymfomatoidnou granulomatózou vysokého stupňa alebo transformovanou lymfomatózou a pre pacientov s ochorením nízkeho stupňa, u ktorých zlyhala liečba interferónom a zistili vysoké celkové prežitie. Môj prístup spočíva v liečbe pacientov, ktorých ochorenie sa transformuje na difúzny veľkobunkový B-lymfóm pomocou CHOP-R, a pacientov s ochorením nižšieho stupňa som liečil rituximabom. Je dôležité si uvedomiť, že u niektorých pacientov, ktorí majú difúzny veľkobunkový B-lymfóm vznikajúci pri lymfomatoidnej granulomatóze a dosiahnu remisiu, dôjde k relapsu lymfomatoidnej granulomatózy nižšieho stupňa. Mám jedného takého pacienta, ktorý absolvoval záchrannú liečbu rituximabom a mal trvanlivú remisiu.

Špecifické anatomické miesta, ktoré si vyžadujú úpravu liečby

Difúzny veľký B-bunkový lymfóm prejavujúci sa ako mozgový nádor s alebo bez meningeálneho alebo očného postihnutia je stále častejšie pozorovaný u HIV negatívnych pacientov. Liečba CHOP-R alebo primárna rádioterapia má zlý výsledok, s mediánom prežitia menej ako 1 rok.Teraz je jasné, že liečebné režimy, ktoré zahŕňajú vysoké dávky metotrexátu plus alebo mínus vysoké dávky cytarabínu plus alebo mínus konsolidačná rádioterapia, môžu dosiahnuť dlhodobé prežitie bez ochorenia u 30 % až 50 % pacientov, s najlepšími výsledkami u mladších pacientov.63 Náš tím sa snaží vyhnúť rádioterapii v primárnom liečebnom režime, aby sa znížilo riziko rozvoja demencie u dlhodobo prežívajúcich pacientov. Toto je obzvlášť závažný problém u pacientov, ktorí sa liečia po 60 roku života. U pacientov, u ktorých primárne chemoterapeutické režimy zlyhávajú, však rádioterapia poskytuje dôležitú paliatívnu možnosť.64

Difúzny veľkobunkový B-lymfóm je najčastejším nádorom semenníkov u mužov starších ako 60 rokov. Už nejaký čas je známe, že tento lymfóm má atypický klinický priebeh. Často sa pozoruje neskorý relaps (tj po ϥ rokoch remisie). Pacienti majú často recidivujúce ochorenie v opačnom semenníku, ak nedostávajú rádioterapiu miešku a často sa vyskytujú metastázy do CNS (tj niekedy parenchymálne masy).65 Nedávna klinická štúdia vykonaná International Extranodal Lymphoma Study Group liečila pacientov CHOP-R plus intratekálnym metotrexátom a scrotálnou rádioterapiou.65-67 53 liečených pacientov malo úplnú mieru odpovede 98%, 5-ročné prežívanie bez progresie 74%a 5-ročné celkové prežitie 85%. 5-ročné riziko recidívy v kontralaterálnom semenníku bolo 0 % a 5-ročné riziko recidívy CNS bolo 6 %. Títo pacienti samozrejme zostávajú ohrození neskorým relapsom. V súčasnosti verím, že toto je najlepší liečebný prístup pre pacientov s primárnym testikulárnym lymfómom a ten, ktorý svojim pacientom ponúkam.

Pacienti s kožnými B-bunkovými lymfómami, u ktorých je diagnostikovaný difúzny veľkobunkový B-lymfóm, môžu patriť do 1 z 2 kategórií. Primárny kožný difúzny veľký B-bunkový lymfóm, typ nohy, sa typicky prejavuje na dolných končatinách starších žien.68 Moja skúsenosť je, že tieto nádory majú agresívny priebeh a väčšina pacientov nedosahuje trvanlivú remisiu pri režimoch, ako je CHOP-R. . Videl som iných pacientov s kožným B-bunkovým lymfómom, ktorý sa často prejavoval na pokožke hlavy a často u mladších pacientov, diagnostikovaný ako difúzny veľkobunkový B-lymfóm. Tieto nádory pravdepodobne patria do kategórie WHO primárneho lymfómu z centra buniek kožných folikulov.69 Títo pacienti majú nádor, ktorý sa najlepšie lieči excíziou alebo rádioterapiou zahrnutou v teréne a nevyžadujú systémovú terapiu. Pretože liečba a prognóza sa veľmi líšia, je dôležité vynaložiť všetko úsilie na rozlíšenie medzi týmito dvoma entitami.

Intravaskulárny a leukemický difúzny veľký B-bunkový lymfóm predstavujú ďalšie 2 varianty. Obidve sú zriedkavé prejavy difúzneho veľkobunkového B-lymfómu. Kategóriu v klasifikácii WHO má iba intravaskulárny veľký B-bunkový lymfóm.70 Pacienti s intravaskulárnym difúznym veľkým B-bunkovým lymfómom často predstavujú diagnostické dilemy. Nádory rastú v spojení s endotelovými bunkami a môžu narušiť funkciu akéhokoľvek zapojeného orgánu. Pacienti, ktorých je možné vidieť v USA, majú často CNS alebo kožné prejavy. Avšak posledný pacient, ktorého som videl, mal zlyhanie pečene. Ak neexistuje vysoký stupeň podozrenia, títo pacienti nemusia byť diagnostikovaní až do pitvy. V skutočnosti sú často predmetom klinicko-patologických konferencií. Existuje aj ázijský variant, ktorý sa zvyčajne prejavuje hepatosplenomegáliou, pancytopéniou a hemofagocytovým syndrómom.

Pacienti s intravaskulárnym difúznym veľkobunkovým lymfómom B zvyčajne reagujú na CHOP-R alebo podobné režimy a môžu mať dlhodobé prežívanie bez ochorenia, ak dosiahnu úplnú remisiu.71,72 Treba zvážiť profylaxiu centrálneho nervového systému a mám ponúkol transplantáciu v úplnej remisii niektorým pacientom s týmto typom difúzneho veľkobunkového B-lymfómu.

Predpokladá sa, že pacienti s difúznym veľkým B-bunkovým lymfómom s leukémiou (tj. Cirkulujúce veľké lymfómové bunky) majú strašnú prognózu. Nedávna séria pacientov liečených na Emory University a University of Nebraska však ukázala, že títo pacienti môžu pri liečbe režimami obsahujúcimi rituximab dosiahnuť úplnú remisiu a že tieto remisie môžu byť trvalé.73

Vysoko proliferatívne varianty difúzneho veľkého B-bunkového lymfómu

Pod túto hlavičku patrí množstvo podskupín difúzneho veľkého B-bunkového lymfómu. Patria sem lymfómy na rozhraní medzi difúznym veľkým B-bunkovým lymfómom a Burkittovým lymfómom, 74 dvojito zasiahnutých lymfómov (pre naše účely tie s MÔJ C preskupenie a BCL2 preskupenie), difúzne veľké B-bunkové lymfómy, ktoré nadmerne exprimujú MÔJ C, a tie, ktoré majú expresiu Ki-67 viac ako 90%, ale nezapadajú do žiadnej z ostatných podskupín. Medzi týmito skupinami je značné prekrývanie. Napríklad približne 25 % až 75 % nádorov identifikovaných ako na rozhraní medzi difúznym veľkobunkovým B-lymfómom a Burkittovým lymfómom sú lymfómy s dvojitým zásahom.58,75 Nie je jasné, koľko z hlásených prípadov MÔJ C-nadmerne exprimujúce difúzne veľké B-bunkové lymfómy mohli byť v skutočnosti dvojitými lymfómami.

Zdá sa jasné, že pri liečbe režimami podobnými CHOP-R– majú pacienti s dvojito zasiahnutým difúznym veľkobunkovým B-lymfómom veľmi zlú prognózu s hláseným prežitím v rozmedzí od 4 do 25 mesiacov a najhorším prežitím v najväčšej sérii .75 Pacienti s týmito lymfómami majú typicky zlé prognostické vlastnosti, vrátane pokročilého štádia, zvýšených hladín laktátdehydrogenázy, pozitivity kostnej drene, viacerých extranodálnych miest a postihnutia CNS.76 Menej jasné je, že pacienti, ktorých difúzne veľkobunkové lymfómy B nadmerne exprimujú MÔJ C ale nie sú lymfómy s dvojitým zasiahnutím, majú horšiu prognózu.77,78 Naše skúsenosti sú, že títo pacienti sú na tom lepšie ako pacienti s dvojito zasiahnutým difúznym veľkým B-bunkovým lymfómom, aj keď týchto pacientov spravidla liečime intenzívnejšími režimami. Uvádza sa, že pacienti s lymfómami prechodnými medzi difúznym veľkým B-bunkovým lymfómom a Burkittovým lymfómom majú horší výsledok ako pacienti s typickým difúznym veľkým B-bunkovým lymfómom, ale títo pacienti majú často nežiaduce genetické abnormality, vrátane dvojitých zásahov.79 Podľa skúseností z ostatných80 a z nás, títo pacienti urobili lepšie, keď boli použité režimy obvykle používané pre Burkittov lymfóm.

Môj prístup k pacientom s lymfómami s dvojitým zasiahnutím, nádormi, ktoré sú identifikované ako rozhrania medzi difúznym veľkým B-bunkovým a Burkittovým lymfómom, a nádormi, ktoré sú MÔJ C-pozitívne je použitie EPOCH-R. Ukázalo sa, že infúzny režim má vysokú mieru vyliečenia u pacientov s Burkittovým lymfómom81 a že je prinajmenšom taký účinný ako CHOP-R u pacientov s typickým difúznym veľkobunkovým B-lymfómom. Uvažujem o vykonaní autotransplantácie v prvej remisii, najmä u pacientov s lymfómami s dvojitým zásahom.

Lymfóm mediastinálnej šedej zóny

Tieto lymfómy sú na rozhraní medzi mediastinálnym difúznym veľkobunkovým lymfómom B a klasickým Hodgkinovým lymfómom. Vykazujú morfologické aj imunofenotypové znaky, ktoré sa typicky vyskytujú pri nodulárnom sklerotizujúcom Hodgkinovom lymfóme a mediastinálnom veľkom B-lymfóme B-buniek.58 Nedávna správa naznačila, že tieto lymfómy môžu byť odlišné biologické entity s jedinečným vzorom génovej expresie.82 Pacienti s mediastinálnym lymfómom šedej zóny majú boli najčastejšie liečené režimami aktívnymi v difúznom veľkom B-bunkovom lymfóme. Je zaujímavé, že nedávna správa vyšetrovateľov z National Cancer Institute naznačila, že pacienti s mediastinálnym lymfómom šedej zóny mali pri liečbe EPOCH-R oveľa horší výsledok ako podobní pacienti s typickým mediastinálnym veľkobunkovým B-lymfómom.83 Môj prístup k týmto pacientom ich liečba CHOP-R, po ktorej nasledovala mediastinálna rádioterapia. Táto liečba môže byť liečivá. Je potrebné vyriešiť otázku, či by títo pacienti boli lepšie liečení režimami podobnými Hodgkinovmu lymfómu, mali by autotransplantáty ako súčasť primárnej liečby84 alebo či by mali úplne odlišné liečebné prístupy.

Ďalšie podtypy difúzneho veľkého B-bunkového lymfómu, ktoré by mohli byť čoskoro liečené inak

Už nejaký čas vieme, že pacienti s genetickým podtypom aktivovaného B-bunky (ABC) difúzneho veľkého B-bunkového lymfómu majú horší výsledok ako pacienti s podtypom B-buniek zárodočného centra. 85,86 Nádory s expresiou génu ABC vzor dôsledne nadmerne exprimuje cestu NF-㮫. Nedávna správa z Národného onkologického ústavu použila inhibítor proteázy bortezomib, ktorý inhibuje dráhu NF-㮫, v kombinácii s EPOCH-R u pacientov s relapsujúcim alebo refraktérnym difúznym veľkým B-bunkovým lymfómom.87 Vyšetrovatelia zistili zlepšenú odpoveď mieru a celkového prežívania u pacientov so subtypom ABC. To vedie k prospektívnym štúdiám režimov kombinovanej chemoterapie s obsahom bortezomibu u pacientov s difúznym veľkobunkovým B-lymfómom typu ABC.88 Ak sú výsledky pozitívne, môže to viesť k zmene praxe.

Podskupina pacientov s difúznym veľkým B-bunkovým lymfómom nadmerne exprimuje proteín CD30, ktorý sa typicky nachádza v anaplastickom veľkobunkovom lymfóme, aj keď v nižšej koncentrácii, ako je vidieť v anaplastickom veľkobunkovom lymfóme. Okrem toho podskupina pacientov s difúznym veľkobunkovým B-lymfómom nadmerne exprimuje proteínovú anaplastickú lymfómovú kinázu (ALK).89,90 Ukázalo sa, že brentuximab vedotín je vysoko aktívny pri nádoroch exprimujúcich CD30 a inhibítor ALK krizotinib byť aktívny pri T-bunkových lymfómoch exprimujúcich ALK a rakovine pľúc.91,92 Ak sú štúdie pozitívne, brentuximab vedotín a krizotinib môžu zmeniť prax u pacientov s CD30-pozitívnym a ALK-pozitívnym difúznym veľkobunkovým B-lymfómom.


Primárnou funkciou imunitného systému je odhaliť a odstrániť akékoľvek abnormálne bunky v tele. Na detekciu týchto abnormálnych buniek imunitné bunky nazývané „bunky zabijakov“ hľadajú zmeny v peptidoch, ktoré sú prítomné na povrchu všetkých buniek. V zdravých bunkách tieto peptidy predstavujú normálne proteíny vytvorené vo vnútri bunky. Ak sa však nájdu nové peptidy, zabíjajúce bunky to berú ako dôkaz abnormality, ako je vírusová infekcia alebo rakovina, a zničia abnormálne bunky, aby obmedzili šírenie infekcie alebo rast rakoviny. Prečo teda zabíjačské bunky v prvom rade nedokážu zabrániť rastu niektorých nádorov?

Myšlienka, že imunitný systém môže obsahovať rast nádorov, je kontroverzná už mnoho desaťročí (Burnet, 1967 Hellström et al., 1968). Nedávny úspech imunoterapie - na ktorý bol poukázaný pri udeľovaní Nobelovej ceny za fyziológiu alebo medicínu za rok 2018 Jamesovi Allisonovi a Tasuku Honjo - však dramaticky zlepšil vyhliadky na liečbu rakoviny. Mnoho, ale nie všetci, pacienti s predtým nevyliečiteľnými druhmi rakoviny boli účinne vyliečení imunoterapiou.

Vykonanie ďalších vylepšení s cieľom pomôcť pacientom, ktorí v súčasnosti na imunoterapiu nereagujú, bude vyžadovať lepšie pochopenie toho, ako telo reguluje reakciu zabíjačských buniek na rakovinu. Toto je obzvlášť dôležité počas skorých štádií rakoviny, keď je relatívne málo abnormálnych buniek. Teraz v eLife David Scheinberg a kolegovia z Weill Cornell Medicine and Memorial Sloan Kettering Cancer Center - vrátane Rona Gejmana a Aarona Changa ako prvých spoločných autorov - uvádzajú výsledky štúdií, v ktorých bola na štúdium štúdie použitá nová elegantná experimentálna platforma s názvom PresentER reakcia zabíjačských buniek na tisíce rôznych peptidov u myší (Gejman et al., 2018).

Rakovinové bunky boli injikované do imunokompetentných myší a ponechané rásť niekoľko týždňov. Niektoré rakovinové bunky boli detegované a zničené imunitným systémom, zatiaľ čo iné sa nepodarilo odstrániť a prerástli do nádorov. Keď Gejman a spol. analyzovali bunky v týchto nádoroch a na svoje prekvapenie zistili, že vo všeobecnosti prítomnosť konkrétneho peptidu neviedla k detekcii a odmietnutiu: to platilo aj pre imunogénne peptidy (t. j. pre peptidy, o ktorých je známe, že vyvolávajú silná reakcia imunitného systému). Nádory, ktoré sa vyvinuli, mali tendenciu obsahovať bunky exprimujúce široký rozsah rôznych imunogénnych peptidov. To naznačuje, že imunitný systém môže detekovať a odmietnuť nádor iba vtedy, keď určitá frakcia buniek v nádore vykazuje rovnaký imunogénny peptid. Toto správanie je obzvlášť zaujímavé, pretože je podobné tomu, čo sa pozoruje u ľudských pacientov s rakovinou, ktorí nemajú prospech z imunoterapie (McGranahan et al., 2016).

Prečo imunitný systém neodmieta rakovinové bunky, ktoré vykazujú heterogénnu zmes peptidov? Na preskúmanie tejto otázky Gejman a kol. myšiam injekčne podali zmesi rakovinotvorných buniek, v ktorých niektoré bunky vykazovali imunogénny peptid, zatiaľ čo ostatné vykazovali neimunogénne peptidy. Keď bola frakcia buniek s imunogénnymi peptidmi nízka, bunky neboli eliminované (obrázok 1). Okrem toho sa minimálna frakcia potrebná na generovanie účinnej imunitnej reakcie líšila medzi rôznymi peptidmi, čo naznačuje, že niektoré zatiaľ neznáme vlastnosti peptidov boli dôležité.

Schematická ilustrácia protirakovinovej imunitnej odpovede.

(a) Gejman a kol. zistil, že rakovinu, ktorá obsahuje veľkú frakciu imunogénnych nádorových buniek rovnakého typu (zobrazené zelenou farbou), môže imunitný systém myši (vľavo) účinne odmietnuť, zatiaľ čo rakovina, ktorá obsahuje malú frakciu imunogénnych nádorových buniek, bude nebyť odmietnutý (správne). (b) Rakovina, ktorá obsahuje veľkú časť imunogénnych nádorových buniek rôznych typov (zobrazených rôznymi farbami), však nebude odmietnutá. Toto správanie pozorované Gejmanom a kol. u myší je podobný tomu, ktorý sa pozoruje u ľudí, ktorí nereagujú na imunoterapiu (McGranahan et al., 2016).

Dielo Gejmana a kol. stanovuje, že heterogenita peptidov v rakovinotvorných bunkách má vplyv na detekciu rakoviny a tiež na schopnosť reagovať na imunoterapiu. Zdôrazňuje tiež vplyv frakcie imunogénnych buniek pri danej rakovine, faktor, ktorý bol doteraz do značnej miery podceňovaný, a potrebu lepšieho pochopenia úlohy imunogénnych peptidov pri vytváraní účinnej imunitnej odpovede na rakovinu. . A v neposlednom rade táto najnovšia práca ukazuje potenciál prístupu PresentER na použitie vo rozsiahlych skríningových štúdiách potenciálne imunogénnych peptidov.


Imuno-onkológia XchangeVýchodné pobrežie 202125. a 27. mája

Vitajte vo virtuálnej imunologickej burze East Coast Immuno-Oncology Xchange 2021 spoločnosti hubXchange, ktorá spája vedúcich pracovníkov z farmácie a biotechnológií, aby vyriešili a našli riešenia kľúčových problémov, s ktorými sa stretávajú pri vývoji imuno-onkologických terapií.
Témy diskusie sa budú týkať imunitných biomarkerov a translačného výskumu, predklinického výskumu, klinického vývoja, bunkových terapií a terapií novej generácie.
Využite výhody tohto jedinečného vysoko interaktívneho formátu stretnutí navrhnutého pre maximálnu angažovanosť, spoluprácu a vytváranie sietí s vašimi kolegami.

Imunitné biomarkery a translačný výskum

  • Skúmanie dynamickej povahy TME
  • Potreba objavovania a vývoja nových biomarkerov
  • Využitie schopnosti získavať zmysluplnejšie informácie zo vzoriek vzácnych tkanív
  • Nové stratégie pre pokročilú analýzu obrazu

Viceprezident pre digitálne zdravotné stratégie
Ultivue

Florian Leiss je viceprezidentom pre digitálne stratégie zdravia v spoločnosti Ultivue. Je zodpovedný za digitálne ponuky a ponuky založené na údajoch a analýzu obrazu. Florian už viac ako 10 rokov pracuje na vývoji softvéru pre zdravotníctvo, aby sa CDx v onkológii poháňaný umelou inteligenciou stal realitou, aby podporil rádiológov pri rutinnom hlásení alebo aby umožnil patológom analýzu obrazu v AstraZeneca, Smart Reporting a Definiens. Má doktorát z neurovedy a filozofie.

  • Niekoľko predklinických modelov dostupných na testovanie prediktívnych hypotéz biomarkerov na začiatku objavovania lieku
  • Štandardne sa často používa cieľ ako najlepší prediktívny biomarker, je to najlepšia voľba?
  • Frekvencia expresie cieľa môže byť odvodená z viacerých zdrojov, ale neexistuje žiadna jasná väzba medzi expresiou cieľa a potenciálom reakcie
  • Na identifikáciu najlepších prediktívnych biomarkerov a ich vhodných hraničných hodnôt sú stále potrebné rozsiahle klinické skúsenosti

Senior Director, Global Head, Clinical Biomarker Strategy
EMD Serono

Isabelle má rozsiahle skúsenosti a odborné znalosti v oblasti objavovania a vývoja liekov IO so súčasným zameraním na klinické biomarkery a sprievodnú diagnostiku. Isabelle mala v rokoch 2014/2015 na starosti vývoj plynovodu IO s malou molekulou v Bristol Myers Squibb. Odvtedy sa pripojila k spoločnosti EMD Serono ako globálna vedúca stratégie klinických biomarkerov, kde vedie tím, ktorý podporuje pripravované produkty IO, onkológie a imunológie. Viedla tiež klinický biomarker a stratégiu výberu pacienta a je spoluautorkou niekoľkých publikácií o bifunkčnej molekule IO, bintrafusp alfa, vo vývoji na EMD Serono.

  • Ako optimalizujeme návrh klinickej štúdie v ranom štádiu pre prieskumný vývoj biomarkerov?
  • Ako využijeme výhody periférnych imunitných zložiek (autoprotilátky, exozómy, markery T buniek atď.) Na pochopenie mikroprostredia imunitného systému nádoru?
  • Súčasné diagnostické kritériá v rakovinovej imunoterapii presne neidentifikujú subjekty, ktoré môžu reagovať. Ako využijeme dostupné možnosti na vývoj racionálnych kombinovaných terapií s inými imunoterapiami alebo chemoterapiami?

Riaditeľ translačnej biológie
Macrogenics

Patrick Kaminker je priemyselný vedec, ktorý získal titul z farmakológie na University of Kentucky. Po zameraní postdoktorandských štúdií na prienik telomérov so starnutím a rakovinou v laboratóriu Dr. Judy Campisi v Národných laboratóriách Lawrence Berkeleyho vstúpil do Buckovho inštitútu pre výskum veku. Dr. Kaminker potom strávil niekoľko rokov v spoločnosti Celera a Human Genome Sciences pri hľadaní nových cielených terapií rakoviny. Zaujal sa o translačný výskum v spoločnosti Human Genome Sciences a hľadal biomarkery spojené s agonistami TRAIL a ako určitá populácia vykazovala trvanlivú protinádorovú aktivitu spojenú s určitými imunitnými podpismi. Od tej doby sa zameriava na translačné aspekty viacerých tried terapeutík vrátane: epigenetických modifikátorov, konjugátov protilátka-liek a nedávno imunoterapie rakoviny a v súčasnosti prevádzkuje translačnú skupinu v spoločnosti Macrogenics.

Potreba lepšie porozumieť mikroprostrediu nádoru (TME) určuje charakteristiku zapojených typov buniek, úlohy, ktoré hrajú a ako reagujú na liečbu. Na vyvinutie lepšej imunoterapie rakoviny ponúkajú biologické testy primárnych imunitných buniek in vitro včasné vyhodnotenie ich účinkov na rôznych hráčov TME.
Cytotoxické bunky sú kľúčovými hráčmi v protinádorovej imunitnej odpovedi. CD8+ T bunky, tiež známe ako cytotoxické T lymfocyty, rozpoznávajú a zabíjajú bunky prezentujúce antigény viazané na molekuly MHC triedy I, ako je neoantigén prítomný v nádorových bunkách.
Aktivácia CD8+ T buniek vyžaduje aspoň dva signály od buniek prezentujúcich antigén: väzbu ich receptora T buniek (TCR) na príslušný peptid prezentovaný na MHC I a kostimuláciu väzbou B7 na CD28.Prostredie nádoru však vyvinulo rôzne mechanizmy na zníženie zabíjania týchto imunitných buniek, ako je expresia inhibítorov kontrolných bodov. V takom prípade bude imunitný systém oslabený. Druhý typ cytotoxických buniek, nazývaných prirodzené zabíjačské bunky, je vrodeným typom imunitných buniek, ktoré hrajú dôležitú úlohu v protirakovinovej imunite. NK bunky sú cieľové bunky bez expresie MHC I, vrátane rakovinotvorných buniek, ktoré stratili expresiu MHC I. NK bunky indukujú apoptózu v rakovinových bunkách uvoľňovaním perforínu a granzymov z granúl, ako sú CD8+ T bunky. Ale aj tu môžu byť NK bunky rozbité nádorovými bunkami, najmä interakciou PD1/PDL1.
Zvýšenie ich účinnosti ako terapeutickej stratégie urobilo z vývoja nových terapeutík, ktoré posilňujú ich protinádorovú odpoveď, prioritu. Tieto nové terapeutiká môžu mať niekoľko tvarov. Bunkami sprostredkovaná cytotoxicita (ADCC) izotypov IgG1 je na mechanizme závislá bunkovo ​​sprostredkovaná aktivita (ADCC) je jedným z mechanizmov, ktoré je možné aplikovať terapeutikami na báze imunoglobulínov. Ďalším spôsobom, ako zvýšiť zabíjanie rakovinových buniek, je zamerať sa na nádorové antigény exprimované týmito bunkami, napríklad pomocou bišpecifických molekúl, ktoré na druhej strane zosilnia aktiváciu T buniek.
S použitím primárnych imunitných buniek boli vyvinuté in vitro biologické testy na lepšie skríning potenciálneho účinku nových terapeutík na aktivitu zabíjania imunitných buniek. Ich schopnosť zvyšovať alebo indukovať cytotoxickú aktivitu a uľahčovať protinádorovú imunitnú reakciu môže byť v dôsledku toho hodnotená na začiatku procesu vývoja lieku.

Použitie rôznych genomických techník, vrátane NGS, na identifikáciu a charakterizáciu biomarkerov závisí od účinnej extrakcie nukleovej kyseliny z biologických vzoriek. Slabá alebo neefektívna extrakcia zo zriedkavých alebo obmedzených vzoriek, ako sú biopsie nádorov alebo populácie malých buniek, môže zakázať počet alebo typy testov, ktoré je možné vykonať na každej vzorke, a preto obmedziť informácie získané z každej vzorky. Väčšina konvenčných technológií na extrakciu a čistenie nukleovej kyseliny pre genomické analýzy sa spolieha na princíp extrakcie na pevnej fáze, čo je neefektívny viackrokový pracovný postup, ktorý nesie riziko straty alebo poškodenia nukleovej kyseliny v niekoľkých krokoch.

Purifikačný systém Ionic® umožňuje jednoduchý, automatizovaný pracovný postup na extrakciu a čistenie nukleových kyselín s dramaticky zvýšenými výťažkami a kvalitou zo širokej škály typov vzoriek, vrátane tkanív zaliatych vo formalíne (FFPE) a nízkeho počtu kultivovaných alebo triedených buniek. . Nukleové kyseliny sú izolované vo svojej prirodzenej natívnej forme pomocou základnej technológie izotachoforézy spoločnosti. Pretože k izolácii dochádza bez viazania a stripovania nukleovej kyseliny z pevného povrchu, strata nukleovej kyseliny a fragmentácia sú minimalizované a skreslenie vyvolané čistením je eliminované.

  • Ako hodnotíme odpoveď pacienta na IO terapiu? Aké je najlepšie načasovanie? Aké tkanivá je najlepšie posúdiť?
  • Ako porozumieme tomu, ako liek IO funguje a ktorí pacienti by z tohto lieku mali najväčší prospech?
  • Ako môžeme ukázať, že IO liek sa odlišuje od SOC a iných IO liekov, aby sa zabezpečil maximálny dopad na pacientov?
  • Ako môžeme otestovať a potvrdiť mechanizmy účinku IO liekov pred návštevou kliniky, keď sú modely náročné?

Head, Imunoonkologická biológia a prekladateľstvo
Onkológia Takeda


Pozri si video: Když onemocní buňky NEZkreslená věda I (Február 2023).